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Publicado por Carlos Sardinero en «El Principio de Facilidad Probatoria en el ámbito Sanitario» en Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente en su XX aniversario. Reflexiones y comentarios, Edit. Aranzadi, Navarra, 2022.
Cuando te propones reclamar tras sufrir secuelas derivadas de no activación de Código Ictus o Código Infarto, o por el retraso de una ambulancia, por cesárea tardía, aplicación indebida de un fórceps, no detección de malformación fetal durante la gestación, partos mal llevados, infecciones mal tratadas, listas de espera, retraso diagnóstico en oncología, daño cerebral por hipoxia no detectada en gestación o en intervención quirúrgica o cualquier otra complicación por negligencia médica, la historia clínica se convierte en una prueba esencial.
Por esta razón, debes conocer el contenido exacto de la historia clínica que deben entregarte.
1) CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA
Desde una perspectiva legal, el concepto de historia clínica queda perfectamente delimitado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, LAP), cuando en su artículo 3 se refiere a ella como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
Dicha definición, es ampliada por el artículo 14.1 de la citada Ley, al precisar que: “la historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración”.
En definitiva, la historia clínica es el documento -en papel, audiovisual, informático o de otro tipo- que recoge el conjunto de datos relevantes, ya sea por medio anotaciones sencillas, informes o resultado de pruebas complementarias, referidos al paciente, que pueden afectar a su salud y proceso asistencial, cuyo objetivo es conocer el estado y evolución del mismo en cada una de sus fases: de prevención, anamnesis, diagnóstico, indicación terapéutica, pronóstico, ejecución del tratamiento terapéutico, como en fase postoperatoria o de control y vigilancia de la evolución de la situación clínica, lo que incluye, obviamente, la información facilitada a lo largo de la asistencia.
Por lo anterior, la historia clínica presenta un elemento fundamental a la hora de valorar no solo el estado y evolución del paciente sino también la posible responsabilidad por daños y perjuicios sufridos con ocasión de la práctica médica.
La importancia documental de la historia clínica no se circunscribe únicamente a su vertiente asistencial o de prevención de enfermedades, al ser el documento que recoge la asistencia recibida por un paciente y servir de elemento de partida para la prestación que se pueda dispensar en otro centro sanitario distinto o por otro profesional, sino que es un verdadero medio probatorio.
Por lo tanto, resulta un medio de prueba documental, en supuestos de responsabilidad civil, penal y administrativa, a efectos de determinar si la conducta se ajustó al deber objetivo de cuidado, si existió daño y si entre la conducta y el resultado dañoso pudo existir una relación de causalidad.
Y desde el punto de vista médico pericial, sirve de fuente a la hora de proponer la elaboración de cualquier dictamen médico, por lo que, de esta forma, también es punto de partida y fundamento para concluir si la actuación médica ha sido ajustada a la lex artis ad hoc.
De este modo, resulta incuestionable que el valor del contenido de la historia clínica en el proceso judicial es determinante y, desde luego, influye en la decisión judicial.
2) CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
El contenido de la historia clínica viene determinado por lo dispuesto en el art. 15 de la LAP, de forma que deberá incorporar aquella información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
De otro lado, con el objetivo de facilitar la asistencia sanitaria, y, en cumplimiento de lo dispuesto en el apartado anterior, el art. 15.2 LAP indica cuál es el contenido mínimo de la historia clínica:
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a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística
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b) La autorización de ingreso
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c) El informe de urgencia
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d) La anamnesis y la exploración física
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e) La evolución
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f) Las órdenes médicas
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g) La hoja de interconsulta.
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h) Los informes de exploraciones complementarias.
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i) El consentimiento informado
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j) El informe de anestesia
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k) El informe de quirófano o de registro del parto
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l) El informe de anatomía patológica
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m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería
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n) La aplicación terapéutica de enfermería
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o) El gráfico de constantes
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p) El informe clínico de alta
La inclusión de pruebas diagnósticas y complementarias
Una vez expuesto el contenido mínimo de la historia clínica determinado por la Ley, y en vista de que no se realiza mención alguna en el mismo, surge la duda de si las pruebas diagnósticas, tales como electrocardiogramas, radiografías, TAC o resonancias magnéticas, están incluidas o no en la historia clínica.
Para dar respuesta a esta controversia, es preciso recordar que el artículo 3 de la LAP se refiere a la historia clínica como el conjunto documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Es más, el propio contenido del artículo 15.1 LAP hace referencia a “la información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente” lo que, incuestionablemente, nos lleva a considerar que las pruebas complementarias resultan contenido esencial de la historia clínica.
En este contexto, cabe señalar que las pruebas diagnósticas arrojan resultados diferenciados acerca del estado del paciente, de manera que, en función del diagnóstico que se haya obtenido a partir de tales pruebas, se determinará el proceso asistencial y el tratamiento que debe recibir. Por lo tanto, resulta evidente que dichas pruebas facilitan la asistencia sanitaria y proporcionan una información trascendental, pues de ellas depende que la actuación médica se ajuste a la lex artis ad hoc, y que se dispense el tratamiento concreto que necesita el paciente.
En consecuencia, pese a que no aparezca mencionado expresamente en el artículo 15 LAP, se desprende que, efectivamente, las pruebas diagnósticas son esenciales para conocer el estado de salud del paciente y su evolución y, por tanto, también lo son cuando durante un procedimiento, ya sea administrativo o judicial, se valora si la conducta ha sido ajustada a la lex artis o si el resultado dañoso guarda relación con la conducta del facultativo.
Derecho de acceso y protección de datos
Finalmente, ni que decir tiene que el paciente tiene reconocido el derecho de acceso a la historia clínica, concretamente en el artículo 18 LAP. Y, para garantizar este derecho, la Ley impone a los centros sanitarios la obligación de regular el procedimiento que permita el acceso a la documentación mencionada.
De igual manera, cualquier acceso no consentido a la información contenida en la historia clínica supone una vulneración del derecho a la intimidad, que, incluso, puede llevar aparejada responsabilidad penal por la especial protección que merece, como así sucedió en el caso dirigido por Carlos Sardinero García, como acusación particular, que llevó a que la Audiencia Provincial de Ávila, Secc. 1, en Sentencia nº 7/2025, de 29 de enero de 2025, condenara a una médica de Atención Primaria a la pena de 2 años de prisión, 6 años de inhabilitación, 15 meses de multa y 50.000 euros de indemnización a favor de la víctima por acceder a la historia clínica de una paciente que no pertenecía a su cupo.
O en el caso juzgado por el Tribunal Supremo (Penal), Sec. 1ª, en Sentencia núm. 250/2021, de 17 marzo de 2021, por la que condenó a una enfermera a dos años seis meses y un día de prisión y dieciocho meses y un día de multa, así como a la pena de seis años de inhabilitación absoluta, como autora de un delito de revelación de secretos penado en el art. 197.2 CP. La acusada, haciendo uso de la aplicación informática del centro sanitario, había accedido, sin causa justificada y por curiosidad, al historial clínico de una paciente no asignada con la intención de conocer su estado de salud.
Obtener la historia clínica completa, incluyendo todas las pruebas diagnósticas (TAC, resonancias, informes de alta), es el primer paso indispensable para cualquier reclamación por derecho sanitario.
Si tiene dificultades para que su centro hospitalario le entregue la documentación completa o sospecha que faltan folios esenciales, en Sardinero Abogados podemos ayudarle a ejercer su derecho de acceso. Contacte con nosotros y asegure la prueba fundamental de su caso.
